Hipertensiunea arterială este o predispoziție patologică sau fiziologică la o creștere bruscă sau treptată a componentelor sistolice și diastolice ale tensiunii arteriale intravasculare, care apare ca unitate nosologică independentă sau ca manifestare a unei alte patologii prezente la pacient.
Conform statisticilor globale, situația epidemiologică în ceea ce privește incidența hipertensiunii arteriale este nefavorabilă, întrucât procentul acestei patologii în structura bolilor cardiologice ajunge la 30%. Există o corelație clară între riscul crescut de apariție a semnelor și consecințelor hipertensiunii arteriale cu creșterea în vârstă a pacientului și, prin urmare, principala categorie de risc crescut o constituie persoanele mature și vârstnice.
Cauzele hipertensiunii arteriale
Apariția semnelor de hipertensiune arterială la un pacient poate apărea pe fondul bolilor cronice existente și atunci vorbim despre o versiune secundară sau simptomatică a hipertensiunii arteriale. În cazurile în care hipertensiunea arterială este de natură primară și chiar și după o examinare cuprinzătoare a pacientului, nu este posibilă determinarea cauzei care provoacă o creștere a tensiunii arteriale intravasculare, trebuie utilizat termenul „hipertensiune arterială”, care este o formă nosologică independentă.
Hipertensiunea arterială primară se observă în aproape 90% din cazurile de creștere a tensiunii arteriale existente, iar polietiologia dezvoltării acestei stări patologice este în prezent luată în considerare. Astfel, există factori de risc nemodificabili pentru hipertensiunea arterială, care nu pot fi evitați (sex, determinare genetică și vârstă), totuși acești factori provocatori nu sunt dominanti în dezvoltarea hipertensiunii arteriale severe. Într-o măsură mai mare, dezvoltarea semnelor de hipertensiune arterială primară este influențată de stilul de viață al unei persoane (dietă dezechilibrată, obiceiuri proaste, inactivitate, instabilitate psiho-emoțională). Luați împreună, toți factorii provocatori de mai sus creează mai devreme sau mai târziu condiții favorabile pentru dezvoltarea patogenetică a hipertensiunii arteriale.
În prezent, sunt luate în considerare multe teorii patogenetice ale dezvoltării hipertensiunii arteriale esențiale, deși aceste ipoteze nu au niciun impact asupra tacticii de management al pacientului și de determinare a sferei de aplicare a măsurilor terapeutice. Într-o măsură mai mare, trebuie luată în considerare etiopatogenia dezvoltării hipertensiunii arteriale secundare, deoarece fără a elimina factorul etiologic care provoacă o creștere a tensiunii arteriale, în acest caz nu trebuie să ne așteptăm la rezultate pozitive ale tratamentului.
Astfel, în varianta renovasculară a hipertensiunii arteriale simptomatice, principala legătură patogenetică este stenoza arterei renale, care apare din cauza leziunilor aterosclerotice sau a displaziei fibromusculare. Un factor etiologic extrem de rar care afectează arterele renale este vasculita sistemică. Consecința stenozei este dezvoltarea unei leziuni ischemice la unul sau ambii rinichi, provocând hiperproducție de renină, care are un efect indirect asupra creșterii tensiunii arteriale.
Patogenia dezvoltării formei etiologice endocrine a hipertensiunii arteriale este o creștere a nivelului de substanțe hormonale care au un efect stimulator asupra creșterii tensiunii arteriale intravasculare, care apare în sindromul Itsenko-Cushing, sindromul Conn și feocromocitomul. Unele boli cardiovasculare pot acționa ca o patologie de fond pentru dezvoltarea hipertensiunii arteriale secundare, de exemplu, coarctația aortei.
Simptomele hipertensiunii arteriale
Manifestările clinice în stadiul inițial de dezvoltare a hipertensiunii arteriale pot fi complet absente, iar diagnosticul în acest caz se bazează numai pe datele unui examen de laborator obiectiv și instrumental.
Plângerile făcute de pacienții care suferă de hipertensiune arterială sunt destul de nespecifice și, prin urmare, la debutul hipertensiunii esențiale, diagnosticul este semnificativ dificil. În cele mai multe cazuri, în timpul unui episod de hipertensiune arterială, pacientul este deranjat de o cefalee cu localizare predominantă în regiunea frontală și occipitală, amețeli severe în special la schimbarea poziției corpului în spațiu și tinitus patologic. Aceste manifestări nu sunt patognomonice, prin urmare nu este recomandabil să le considerați criterii clinice pentru hipertensiunea arterială, deoarece simptomele de mai sus sunt observate periodic la persoanele absolut sănătoase și nu au nicio legătură cu creșterea tensiunii arteriale. Manifestările clinice clasice sub formă de tulburări respiratorii și semne de disfuncție cardiacă sunt observate numai în stadiul avansat al hipertensiunii arteriale.
Unele forme etiopatogenetice de hipertensiune arterială sunt însoțite de dezvoltarea unor simptome clinice specifice și, prin urmare, un specialist cu experiență poate stabili diagnosticul corect în timpul unei examinări inițiale și a unei colectări atente a anamnezei. De exemplu, cu hipertensiunea arterială de tip renovascular, există întotdeauna un debut acut al manifestărilor clinice, constând într-o creștere bruscă critică și constantă a tensiunii arteriale, în principal din cauza componentei diastolice. Hipertensiunea arterială renovasculară nu se caracterizează printr-un curs de criză, totuși, starea de bine a pacientului cu această patologie este extrem de dificilă.
Hipertensiunea arterială endocrină, dimpotrivă, se caracterizează printr-o tendință la o evoluție paroxistică a bolii cu dezvoltarea crizelor hipertensive clasice. Această patologie este caracterizată de „triada paroxistică” clinică a pacientului, care constă în dezvoltarea unei dureri de cap severe, transpirație severă și bătăi rapide ale inimii. Pacienții aflați în această stare patologică se caracterizează printr-o excitabilitate psiho-emoțională extremă. Dezvoltarea unei crize hipertensive are loc cel mai adesea noaptea, iar durata manifestărilor clinice nu depășește mai mult de o oră, după care pacienții observă o slăbiciune severă și o durere de cap surdă, larg răspândită.
Gradele și stadiile hipertensiunii arteriale
Determinarea severității și intensității manifestărilor clinice ale hipertensiunii arteriale, precum și a stadiului de dezvoltare a bolii, este o condiție prealabilă pentru selectarea unui regim de tratament adecvat. Divizarea hipertensiunii arteriale de origine primară și simptomatică se bazează pe nivelul de creștere a componentelor sistolice și diastolice ale tensiunii arteriale.
Pacienții cu hipertensiune arterială în stadiul 1 de cele mai multe ori nu observă o afectare semnificativă a propriei stări de sănătate datorită faptului că valorile tensiunii arteriale în această situație nu depășesc 159/99 mm. rt. Artă.
Hipertensiunea arterială în stadiul 2 este însoțită de manifestări clinice pronunțate și modificări organice în organele țintă, iar indicatorii tensiunii arteriale sunt în intervalul 179/109 mm. rt. Artă.
Etapa 3 a bolii se caracterizează printr-un curs agresiv extrem de sever și o tendință de a dezvolta complicații din disfuncția creierului și a inimii. În gradul trei, există o creștere critică a tensiunii arteriale care depășește 180/110 mm. rt. Artă.
Pe lângă clasificarea hipertensiunii arteriale în funcție de severitate, în practică, cardiologii folosesc o diviziune în etape a acestei patologii, al cărei criteriu este prezența semnelor de afectare a organelor țintă.
În stadiul inițial al hipertensiunii arteriale de origine atât primară, cât și secundară, pacientul nu are complet manifestări de leziuni organice ale țesuturilor și organelor sensibile la creșterea tensiunii arteriale.
A doua etapă a bolii implică dezvoltarea unor simptome clinice detaliate, a căror intensitate depinde direct de severitatea leziunilor organelor interne. Cu toate acestea, în cele mai multe cazuri, această etapă a hipertensiunii arteriale este stabilită pe baza confirmării instrumentale a leziunilor de organ sub formă de cardiomiopatie hipertrofică a ventriculului stâng al inimii conform ecocardioscopiei și ECG, îngustarea vaselor arteriale retiniene în timpul examinării fundului de ochi și prezența modificărilor parametrilor unui test de sânge biochimic în plasmă, denumită o creștere moderată a nivelului plasmatic de creatină.
A treia etapă a hipertensiunii arteriale este terminală, în care pacientul experimentează dezvoltarea unor modificări ireversibile în toate organele sensibile la creșterea tensiunii arteriale. În ceea ce privește inima, o persoană care suferă de hipertensiune arterială pentru o lungă perioadă de timp dezvoltă leziuni ischemice la nivelul miocardului, care se manifestă prin formarea zonelor de infarct. Hipertensiunea arterială are un efect negativ asupra structurilor creierului sub formă de provocare a atacurilor ischemice tranzitorii, a encefalopatiei hipertensive și chiar a formării focarelor de accident vascular cerebral ischemic. O creștere sistemică pe termen lung a presiunii intravasculare are un efect extrem de negativ asupra structurii vaselor fundului de ochi, ceea ce are ca rezultat formarea de hemoragii în retină și umflarea capului nervului optic.
Etapa terminală de dezvoltare a hipertensiunii arteriale se caracterizează prin supresia semnificativă a funcției renale, care se reflectă în nivelurile de creatinine, care depășesc 177 µmol/l.
Diagnosticul hipertensiunii arteriale
Atunci când se efectuează o examinare clinică și instrumentală-laboratoare a pacienților cu hipertensiune arterială, scopul principal ar trebui să fie nu atât stabilirea faptului de creșterea tensiunii arteriale, ci mai degrabă descoperirea cauzei dezvoltării hipertensiunii arteriale secundare, semne de afectare a organelor interne, precum și evaluarea prezenței factorilor de risc pentru dezvoltarea complicațiilor cardiace.
În timpul contactului inițial cu pacientul, cheia pentru stabilirea diagnosticului corect și determinarea tacticilor de tratament ulterioare este colectarea atentă a datelor anamnestice ale pacientului. O examinare obiectivă a unui pacient care suferă de hipertensiune arterială, în unele cazuri, ne permite să determinăm forma etiopatogenetică a bolii, datorită depistarii unor semne patognomonice specifice. Astfel, cu tipul abdominal existent de obezitate la un pacient, combinat cu hipertricoză, hirsutism și o creștere persistentă a componentei diastolice a tensiunii arteriale, ar trebui să presupunem natura endocrină a bolii (sindromul Itsenko-Cushing). Cu feocromocitomul, însoțit de hipertensiune arterială paroxistică severă, se observă o creștere a pigmentării pielii în proiecția axilelor. Principalul criteriu clinic de diagnostic pentru hipertensiunea arterială renovasculară este considerat a fi auscultarea suflului vascular în proiecția regiunii peri-ombilicale.
Scopul metodelor de cercetare de laborator pentru hipertensiunea arterială constă în analiza profilului lipidic al pacientului, determinarea acidului uric și creatininei ca principale criterii pentru disfuncția renală și analiza stării hormonale a pacientului.
Pentru a determina stadiul bolii, o condiție necesară este diagnosticul de afectare a organelor țintă, adică organe în care se dezvoltă modificări ireversibile din cauza creșterii tensiunii arteriale. Astfel, pentru a examina inima pentru disfuncții și leziuni organice, se utilizează înregistrarea electrocardiografică și imagistica cu ultrasunete, care fac parte din examenul standard de screening al tuturor pacienților care suferă de hipertensiune arterială. Pentru a detecta retinopatia, care se observă în principal cu hipertensiune arterială severă pe termen lung, este necesar să se examineze fundul de ochi al pacientului. Ca metode instrumentale pentru studierea rinichilor și a creierului, se recomandă utilizarea metodelor de imagistică cu radiații, care nu sunt incluse în lista obligatorie de măsuri de diagnostic, dar facilitează foarte mult stabilirea precoce a unui diagnostic corect (tomografie computerizată, imagistică prin rezonanță magnetică).
Tratamentul hipertensiunii arteriale
Abordarea modernă fundamentală a tratamentului hipertensiunii arteriale este de a obține eliminarea maximă a riscului de apariție a complicațiilor cardiace și a ratelor de mortalitate. În acest sens, sarcina principală a medicului curant este eliminarea completă a factorilor de risc reversibile (modificabili) prezenți la pacient, cu ameliorarea medicamentoasă suplimentară a hipertensiunii arteriale și a manifestărilor clinice însoțitoare. Există un anumit standard, care constă în atingerea limitei țintă a tensiunii arteriale, ale cărei valori nu trebuie să depășească 140/90 mmHg.
În ce cazuri ar trebui utilizată terapia antihipertensivă pentru hipertensiunea arterială? Cardiologii folosesc în practica lor clasificarea dezvoltată, care implică evaluarea „riscului de a dezvolta complicații cardiovasculare” al pacientului. Conform acestei clasificări, persoanele cu un risc ridicat de complicații cardiace în combinație cu o creștere critică a tensiunii arteriale sunt supuse unui tratament combinat folosind modificarea stilului de viață și corectarea medicamentelor. Pacienții clasificați ca risc moderat și scăzut sunt supuși unei observații dinamice timp de cel puțin trei luni și numai dacă nu există niciun efect din utilizarea metodelor de corecție non-medicamentale, trebuie recurs la tratament antihipertensiv medicamentos.
Principiile corectării medicamentoase a hipertensiunii arteriale constau într-o reducere treptată a tensiunii arteriale până la valorile țintă prin utilizarea unei doze terapeutice minime de unul sau mai multe medicamente antihipertensive. În unele situații, monoterapia cu o doză mică de medicament antihipertensiv poate avea un efect pozitiv pe termen lung în ceea ce privește ameliorarea hipertensiunii arteriale. În prezent, piața farmaceutică este plină cu o gamă largă de medicamente antihipertensive, dar cele mai populare sunt grupurile combinate de medicamente care au un efect hipotensiv prelungit (până la 24 de ore).
Ca medicamente de alegere pentru primul episod de hipertensiune arterială, ar trebui să se acorde preferință diureticelor care au o gamă largă de efecte pozitive sub formă de prevenire a dezvoltării complicațiilor cardiovasculare, reducerea mortalității și, de asemenea, prevenirea progresiei modificărilor hipertrofice în miocardul ventriculului stâng al inimii. Efectul farmacologic, însoțit de o scădere ușoară a tensiunii arteriale, este cauzat de o scădere a reabsorbției de apă și sodiu și o scădere a rezistenței vasculare.
Alegerea medicamentului diuretic depinde de bolile concomitente existente ale pacientului. Astfel, în caz de hipertensiune arterială combinată cu semne de insuficiență cardiacă și renală, trebuie acordată preferință medicamentelor diuretice de ansă. Diureticele tiazidice cu utilizare pe termen lung pot provoca dezvoltarea sindromului hipokalemic și, prin urmare, este mai bine să le utilizați în combinație cu antagoniști aldosteronului.
Într-o situație în care un pacient prezintă semne de hipertensiune arterială combinată cu tahiaritmie, crize de angină și simptome de insuficiență cardiovasculară cronică congestivă, este recomandabil să se utilizeze un grup de B-blocante ca medicamente de primă linie. Mecanismul acțiunii antihipertensive a acestor medicamente este reducerea debitului cardiac și inhibarea producției de renină. Trebuie luat în considerare faptul că nerespectarea dozei medicamentului în acest grup poate provoca o scădere pronunțată a frecvenței cardiace și bronhoconstricție, ceea ce este o indicație absolută pentru întreruperea B-blocantelor.
Pentru pacienții care suferă de hipertensiune arterială din cauza proteinuriei, este recomandabil să se prescrie medicamente antihipertensive din grupa inhibitorilor ECA. O contraindicație absolută pentru utilizarea medicamentelor din grupul inhibitorilor ECA este stenoza renală bilaterală existentă a pacientului. Medicamentele din grupul antagoniștilor receptorilor angiotensinei II au un efect hipotensiv similar, singura diferență fiind că nu provoacă dezvoltarea tusei și a angioedemului, ceea ce extinde în mod semnificativ domeniul de utilizare a acestora.
Medicamentele din grupa blocantelor canalelor de calciu au un efect hipotensiv pronunțat, făcând posibilă ameliorarea hipertensiunii arteriale prin reducerea conținutului de calciu din peretele vascular. Categoria pentru prescrierea medicamentelor din acest grup este formată în principal din pacienții vârstnici care, concomitent cu hipertensiunea arterială, prezintă semne de leziuni miocardice ischemice, manifestate în dezvoltarea crizelor de angină. În practica cardiologică, sunt utilizate numai formele cu acțiune prelungită de blocante ale canalelor de calciu datorită faptului că antagoniștii de calciu cu acțiune scurtă cresc semnificativ riscul de a provoca infarct miocardic acut.
Într-o situație în care hipertensiunea arterială la un pacient este combinată cu o încălcare a ritmului activității cardiace, este recomandabil să se utilizeze antagoniști de calciu din categoria fenilalchilaminelor și derivaților de benzotiazepină. O contraindicație absolută pentru utilizarea acestei categorii de medicamente este insuficiența cardiacă existentă a pacientului, însoțită de o scădere a fracției de ejecție cu mai puțin de 45%.
Separat, ar trebui să luăm în considerare ameliorarea medicamentoasă a unei crize hipertensive, în care există o creștere critică a presiunii intravasculare și o evoluție acută a hipertensiunii arteriale. În această situație, ar trebui să se acorde preferință medicamentelor cu efect antihipertensiv pronunțat, deoarece cu o criză prelungită a hipertensiunii, riscul de deces crește brusc. Dacă pacientul prezintă semne de criză hipertensivă complicată, este de preferat calea parenterală de administrare a medicamentelor care au efect hipotensiv. Majoritatea grupelor de medicamente antihipertensive sunt disponibile sub formă parenterală. De regulă, efectul hipotensiv apare nu mai târziu de 5 minute după administrarea medicamentului.
În cazul unei crize hipertensive necomplicate, nu este necesară utilizarea formelor parenterale de medicamente antihipertensive, deoarece în această afecțiune patologică nu există o creștere critică a tensiunii arteriale. Administrarea orală a medicamentelor antihipertensive în doze adecvate vă permite să reduceți tensiunea arterială în câteva ore și să mențineți nivelurile țintă în viitor. Desigur, există în prezent multe metode de ameliorare medicamentoasă a unei crize hipertensive, cu toate acestea, pentru a evita dezvoltarea complicațiilor, trebuie aplicat în mod regulat un regim planificat de terapie antihipertensivă.
În cazurile în care hipertensiunea arterială la un pacient este secundară și se dezvoltă ca urmare a stenozei arterelor renale, metoda fundamentală de tratament este corectarea chirurgicală a stenozei și revascularizarea prin angioplastie. Procedurile chirurgicale pentru hipertensiunea arterială renovasculară (operație bypass, endarterectomie) sunt utilizate numai dacă există contraindicații pentru utilizarea angioplastiei transluminale. Dacă pacientul prezintă semne de evoluție agresivă a hipertensiunii arteriale cauzate de nefroscleroza unilaterală severă, singura metodă de tratament este nefrectomia.
Pentru hipertensiunea arterială secundară endocrină se utilizează o combinație de tratament chirurgical (excizia radicală a substratului tumoral) și terapie antihipertensivă medicamentoasă (Spironolactonă în doză zilnică de 200 mg pentru aldosteronismul primar, Fentolamină în doză de 25 mg la fiecare 4 ore pentru feocromocitom).
Prevenirea hipertensiunii arteriale
Respectarea măsurilor preventive, al căror efect vizează prevenirea episoadelor de creștere a tensiunii arteriale intravasculare, precum și reducerea riscului de complicații ale hipertensiunii arteriale, este indicată nu numai pentru pacienții care suferă de această patologie de mult timp, ci și pentru persoanele sănătoase care pot prezenta semne de hipertensiune arterială.
Un fapt dovedit științific este o corelație directă între creșterea tensiunii arteriale și creșterea greutății corporale a unei persoane și, prin urmare, normalizarea greutății unei persoane care suferă de hipertensiune arterială este principala măsură preventivă prioritară. În plus, respectarea regulilor de corectare a comportamentului alimentar ajută la prevenirea progresiei leziunilor vasculare aterosclerotice, care este una dintre principalele cauze ale dezvoltării hipertensiunii arteriale.
Studii recente în domeniul farmacologiei au demonstrat efectele benefice ale acizilor grași polinesaturați Omega-3 asupra restabilirii tonusului vascular, care poate fi considerat și o metodă eficientă de prevenire a hipertensiunii arteriale. Având în vedere aceste constatări, ar trebui să consumați ulei de măsline în cantități suficiente zilnic și să vă limitați drastic aportul de grăsimi animale.
Desigur, dacă doriți să scăpați de manifestările hipertensiunii arteriale, ar trebui să renunțați la obiceiurile proaste precum fumatul și consumul de băuturi alcoolice, deoarece particulele de nicotină și alcool, chiar și în microdoze, pot crește tensiunea arterială intravasculară.
Persoanele care au avut deja episoade de hipertensiune arterială, ca măsuri secundare de prevenire, trebuie să măsoare zilnic tensiunea arterială, să țină un jurnal special care să reflecte eficacitatea terapiei medicamentoase utilizate și, dacă starea se agravează și apar noi manifestări clinice, să raporteze imediat acest lucru medicului curant.
Hipertensiunea arterială – ce medic va ajuta? Dacă aveți sau suspectați dezvoltarea hipertensiunii arteriale, ar trebui să solicitați imediat sfatul medicilor, cum ar fi un cardiolog, endocrinolog și nefrolog.